Prevention of Future Deaths reports · 2022
Regulation 28 report to prevent future deaths, reference 2022-0279, written 12 Sep 2022. A coroner writes one of these when an inquest reveals a risk that could cause further deaths unless something changes.
| Date of report | 12 Sep 2022 |
|---|---|
| Reference | 2022-0279 |
| Deceased | Delina Etienne |
| Coroner | Graeme Irvine |
| Coroner area | East London |
| Category | Hospital Death (Clinical Procedures and medical management) related deaths |
| Organisation named | East London NHS Foundation Trust |
| Source | judiciary.uk record · original PDF |
| Responses published | 2 |
Text extracted from the PDF text layer. Reproduced verbatim, including the scan's own layout.
MR G IRVINE HIS MAJESTY'S SENIOR CORONER EAST LONDON Walthamstow Coroner's Court, Queens Road Walthamstow, E17 8QP REGULATION 28: REPORT TO PREVENT FUTURE DEATHS (1) Ref: 13715321 REGULATION 28 REPORT TO PREVENT FUTURE DEATHS THIS REPORT IS BEING SENT TO: 1. , Chief Executive, ELFT , 9 Alie Street, E1 BOE 2. The Rt Hon Therese Coffey MP, The Secretary of State for Health and Social Care, 39 Victoria St, Westminster, London SW1 H 0EU 1 CORONER I am Graeme Irvine, acting senior coroner, for the coroner area of East London 2 CORONER'S LEGAL POWERS I make this report under paragraph 7, Schedule 5, of the Coroners and Justice Act 2009 and Regulations 28 and 29 of the Coroners (Investigations) Reigulations 2013 . httQ:LLwww. legis lation.gov.ukLukQgaL2009L25Lschedu 1eLSLQaragraQhL7 httQ:LLwww.legis lation.gov.ukLuksiL2013L1629LQartL7 Lmade 3 INVESTIGATION and INQUEST On 7th May 2021 I commenced an investigation into the death of Delina Etienne, age 76 years. The investigation concluded at the end of the inquest on 7th & 8th September 2022 . The medica l cause of death was determined following a post-mortem examination; I made a determination of a short form conclusion of death from natural causes. 1a lschaemic Heart Disease 1 b Coronary Artery Atherosclerosis 1 4 CIRCUMSTANCES OF THE DEATH Mrs Etienne had suffered from schizo-affective disorder since the mid 1980s and had been treated in the community and in hospital with psychotropic medications to manage her symptoms. In late 2020 Mrs Etienne suffered a relapse of psychosis and was voluntarily admitted to a mental health ward for treatment. After a period of stabilisation Mrs Etienne was discharged home but returned shortly thereafter when symptoms returned in April 2021 . Happily, she seemed to respond to treatment and plans were made for discharge on 8th May 2021 . At 06 .00 hrs on the morning of 7th May 2021 Mrs Etienne was observed to be asleep in her bed . At 06 .24 hrs when a set of clinical observations were to be taken from the patient, Mrs Etienne was found to be unresponsive by the senior staff nurse on duty. The nurse shouted for assistance but did not follow the expected policy for these circumstances, he did not commence proper checks of the patient or initiate CPR. Another nurse on duty did commence chest compressions whilst the senior staff nurse went to collect emergency equipment. The sen ior nurse returned with the emergency bag but critically did not extract equipment from the bag or initiate the use of a defibrillator. The senior nurse left the scene a second time to establish whether Mrs Etienne was subject to a do not attempt resuscitation order (DNACPR) . Such orders are stored in a red folder placed prominently in the ward nurse's station . The senior nurse ignore that file and instead opened the patient's electronic medical records and arrived at the erroneous view that Mrs Etienne had a DNACPR in place. He returned to Mrs Etienne's room and advised his colleague to stop resuscitation . Mrs Etienne was declared deceased at the scene. The actions of the sen ior nurse were not found to have caused or contributed to Mrs Etienne's death , based on relevant expert opinion. 5 CORONER'S CONCERNS During the course of the inquest the evidence revealed matters giving rise to concern . In my opinion there is a risk that future deaths could occur unless action is taken. In the circumstances it is my statutory duty to report to you. The MATTERS OF CONCERN are as follows. - 1. The response of the nursing team to a cardiac arrest was chaotic, and failed to follow trust and national gu idelines designed to maximise the effectiveness of resuscitation . 2. Whilst Mrs Etienne was an inpatient, the ward failed to escalate episodes of raised blood pressure for medical review in contravention of trust policy . 3. At no time during the two periods of Mrs Etienne's inpatient care was she assessed for venous thromboembolism (VTE) risk in contravention of trust policy . 4. An episode of chest pain identified by nu rsing staff on 21 st April 2021 was escalated for medical review, no evidence of such a review exists. 5. When nursing staff discovered that they had fallen into error by asserting that Mrs Etienne had a DNACPR in place the matter was discussed with ward management on the morning of 7th May 2022. Despite that, the error was not admitted ; A. To officers of the Metropolitan Police who investigated the circumstances of the death that morning , 2 B. To the Trust's governance team - an incident report (DATIX) failed to mention the error, C. To Mrs Etienne's family who, subject to the Trust's statutory "Duty of Candour" were communicated with by telephone and in person on 7th May 2021 and in written correspondence on 10th May 2021 6 ACTION SHOULD BE TAKEN In my opinion action should be taken to prevent future deaths and I believe you [AND/OR your organisation] have the power to take such action. 7 YOUR RESPONSE You are under a duty to respond to this report within 56 days of the date of this report, namely by 8th November 2022. I, the coroner, may extend the period. Your response must contain details of action taken or proposed to be taken , setting out the timetable for action . Otherwise you must explain why no action is proposed . 8 COPIES and PUBLICATION I have sent a copy of my report to the Chief Coroner and to the following Interested the family of Mrs Etienne, the Care Quality Commission , the Nursing and Midwifery Council , the Metropolitan Police Service and to the local Director of Public Health who may find it of interest. I am also under a duty to send a copy of your response to the Ch ief Coroner and all interested persons who in my opinion should receive it. I may also send a copy of your response to any other person who I believe may find it useful or of interest. The Chief Coroner may publish either or both in a complete or redacted or summary form . He may send a copy of this report to any person who he belie~ s may find it useful or of interest. / You may make representations to me , the coroner, at the time of you) response, about the release or the publication of your response. / /\ \ '~ vv ......_,,, "' 9 [DATE] \ \ \'l, \~ \ 'L'1 - \ \ [SIGNED BY CORONERh ( A 3
2 responses published against this report on judiciary.uk. A response is a body's written reply to the coroner's concerns; publication is at the discretion of the Chief Coroner's office, so an absent response does not mean nobody replied.
From Maria Caulfield Parliamentary Under Secretary of State for Mental Health and Women’s Health Strategy 39 Victoria Street London SW1H 0EU 3 February 2023 Mr Graeme Irvine HM Senior Coroner Walthamstow Coroner’s Court Queens Road Walthamstow E17 8QP Dear Mr Irvine, Thank you for your letter of 12 September 2022 about the death of Mrs Delina Etienne. I am replying as Minister with responsibility for Mental Health and Patient Safety at the Department of Health and Social Care. Firstly, I would like to say how deeply saddened I was to read of the circumstances of Mrs Etienne’s death. I can appreciate how distressing her death must be for her family and those who knew and loved her and I offer my heartfelt condolences. It is vital that we take the learnings from what happened to prevent future deaths and I am grateful to you for bringing these matters to my attention. In preparing this response, Departmental officials have made enquiries with NHS England and the Care Quality Commission (CQC). I understand that several actions have been taken by the East London NHS Foundation Trust following the death of Mrs Etienne. I am pleased to see that an action plan was produced and covered all the areas of concerns that you raise in your report, including medical simulation training, Life Support training and training on the correct escalation of a patient with chest pain for members of staff on the ward. I have also seen that the electronic recording system for National Early Warning Score (NEWS2) now has automatic alerts for all physical health observations recorded which are outside expected limits. As well as this, audits have been introduced on the ward to ensure that all patients have a venous thromboembolism assessment on admission. I was particularly saddened to read that the family were only informed of the error regarding a Do Not Attempt Resuscitation (DNACPR) decision via the Serious Incident Report, rather than immediately after the incident. However, I understand this issue has been addressed by the Trust and that there was no intention to conceal an error by the staff member concerned. Further to this, there is now a monthly audit of the ward in relation to resuscitation status record-keeping and CPR status is now a formal part of the handover for each nursing shift. I am further reassured that the CQC have received updates on the Trust’s action plan and will continue to monitor its implementation through regular engagement meetings. Although an inspection has not been triggered as a result of this incident, the CQC will follow up with the Trust at its next inspection that the learning from this incident has been embedded. I hope that this, along with the response from the Trust, has reassured you that action has been taken to address the concerns you have raised and to ensure a tragic death does not happen again. Thank you for bringing these concerns to my attention. Kind regards, MARIA CAULFIELD MP
Office of the Interim Chief Medical Officer Trust Headquarters 5th Floor 9 Alie Street London E1 8DE 08.11.22 PRIVATE AND CONFIDENTIAL Acting Senior Coroner G Irvine Dear Sir Regulation 28 Report – Ms Delina Etienne I am writing on behalf of East London NHS Foundation Trust to provide a formal response to the Regulation 28 Report that you issued on 12 September 2022 following the inquest touching the death of Ms Delina Etienne. Your conclusion at the inquest was that Ms Etienne died of natural causes, and your Regulation 28 report notes that the actions of the senior nurse were not found to have caused or contributed to her death. The Trust expresses its sincere condolences to Ms Etienne’s family. The Trust’s internal investigation found that various things did not happen as they should have done with Ms Etienne’s care, and although they did not ultimately affect the tragic outcome, the Trust is determined to address these issues so they do not re-occur. Your Regulation 28 Report is a helpful tool to focus the Trust’s efforts, and has been carefully considered at a senior level. Your Regulation 28 Report raised five matters of concern, and I have set out below details of the actions which the Trust has taken (or will take) in relation to them. Please note that actions which have not yet been completed are anticipated to have a timescale of 6-12 months. 1) Response to cardiac arrest Physical health simulations training is facilitated across the ELFT Trust inpatient units. Simulation training sessions are being undertaken at least monthly in all units. Emergency simulations have also taken place on Cazaubon Ward on the following dates and are ongoing. • 11.08.21 • 08.10.21 • 21.04.22 • 14.10.22 From 10.10.22 a weekly ward managers meeting now has an agenda item to plan a simulation exercise for that week within the East Ham Care Centre unit. The Trust identified particular concerns about two members of staff involved in the incident. The two members of staff have subsequently attended further Immediate Life Support Training. The training highlights the action to be taken by a staff member who finds a patient/person in a physical health emergency including a person with no pulse or other life signs. It teaches staff how to start compressions, get help, apply, and use an automated defibrillation machine (AED), check the paper copy of any do not attempt resuscitation prescription, call for an emergency ambulance and continuing resuscitation until paramedics take over and make any decision about discontinuing this attempt. Both nurses were placed on restricted duties until the Director of Nursing received confirmation that they had appropriately reflected on their actions, showed sufficient insight and understood the consequences of their actions as well as evidenced learning from the intermediate life support training. The existing Trust policy on ‘Resuscitation’ has been discussed at Cazaubon Ward staff away days organised by the Cazaubon ward Matron and the following topics discussed: were • May 2021 –Managing Sudden death on the ward • 25.08.2021 –Sudden Unexpected Incidents • 15.12.2021- Managing Medical Emergencies Monthly audits of the ward in relation to resuscitation status record-keeping started in May 2022 and are ongoing. All Cazaubon Ward staff have been advised on the location of the DNACPR forms red folder, and that this is the first point of reference in a medical emergency. A DNACPR electronic alert is now available within the RiO medical records as a secondary aid. CPR status is now a formal part of the handover for each nursing shift on Cazuabon Ward. The author of the Trust policy for resuscitation will amend the policy to emphasise the correct procedure for recording in RiO and communicating CPR, and the use of a defibrillator at the earliest opportunity. The Trust’s DNACPR forms will also be reviewed to see if improvements are required. 2) Escalation of raised blood pressure NEWS 2-update training on blood pressure has been undertaken by 62 staff, and NEWS 2 scores template and recording within the RiO medical records has now been revised. The electronic recording system for NEWS 2 now has automatic alerts for all physical health observations recorded which are outside expected limits. This highlights any concern and advises on action to be taken by the person entering the readings. A training template was created and reviewed with each Cazaubon Ward staff member in May 2022. Further training was undertaken with all staff on Cazaubon Ward concerning elevated blood pressures on an away day on 23.06.2022. As a result, staff should ensure that they recheck the blood pressure with another machine and also undertake a manual blood pressure if indicated. The relevant NICE Guideline (NG 136) is visible on the ward. Monthly audits of the ward in relation to management of blood pressure started in May 2022 and are ongoing. 3) Venous Thromboembolism (VTE) assessment All patients have a VTE assessment undertaken on admission to Cazaubon Ward. This was audited on 03.11.22 and will continue to be audited weekly. A request has been made to have the Trust’s automated reporting system updated to facilitate the ability to run a report on each wards VTE screening assessments. The author of the Trust policy for physical healthcare will amend the policy to emphasise that all patients need to have a VTE risk screening assessment undertaken on admission and the correct procedure for recording this in RiO. The nurses’ physical health assessment is being amended to include a VTE screening assessment which would require a medical assessment to be completed if a risk was identified. Once this has been amended Cazaubon wards nursing staff will complete a screen for each patient as part of the wards weekly audit programme. 4) Medical review of chest pain Training was undertaken regarding the correct escalation of a patient with chest pain at the Cazaubon Ward away day on 23.06.2022. A separate training programme was completed for all staff on an individual basis. This covered the requirement for a staff member to stay with the patient and mange chest pain like any other medical emergency, calling for the immediate attendance of a doctor or emergency services, continual monitoring of vital signs, the use of oxygen and preparing information for (cid:3) (cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:71)(cid:76)(cid:70)(cid:86)(cid:17)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:92)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:72)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3) (cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:73)(cid:73)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:74)(cid:72)(cid:85)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:85)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:72)(cid:72)(cid:78)(cid:79)(cid:92)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:75)(cid:92)(cid:86)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:68)(cid:79)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:79)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3) (cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:38)(cid:68)(cid:93)(cid:68)(cid:88)(cid:69)(cid:82)(cid:81)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:24)(cid:12)(cid:3) (cid:39)(cid:76)(cid:86)(cid:70)(cid:79)(cid:82)(cid:86)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:39)(cid:49)(cid:36)(cid:38)(cid:51)(cid:53)(cid:3)(cid:72)(cid:85)(cid:85)(cid:82)(cid:85)(cid:3) (cid:3) (cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:85)(cid:72)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:69)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:75)(cid:82)(cid:88)(cid:79)(cid:71)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:79)(cid:92)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:86)(cid:70)(cid:79)(cid:82)(cid:86)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:85)(cid:85)(cid:82)(cid:85)(cid:17)(cid:3) (cid:44)(cid:81)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:70)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:15)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:78)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:74)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:76)(cid:87)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:79)(cid:92)(cid:3) (cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:73)(cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:82)(cid:88)(cid:87)(cid:3)(cid:68)(cid:69)(cid:82)(cid:88)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:85)(cid:85)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:89)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:54)(cid:72)(cid:85)(cid:76)(cid:82)(cid:88)(cid:86)(cid:3)(cid:44)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:53)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:3)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:71)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:92)(cid:3) (cid:68)(cid:73)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:75)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:76)(cid:86)(cid:75)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:79)(cid:72)(cid:89)(cid:68)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:69)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:71)(cid:3)(cid:73)(cid:79)(cid:68)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:85)(cid:85)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:71)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:73)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:15)(cid:3) (cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:86)(cid:73)(cid:76)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:81)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:69)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:72)(cid:85)(cid:85)(cid:82)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:36)(cid:86)(cid:3) (cid:90)(cid:72)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:85)(cid:15)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:69)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:86)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3) (cid:68)(cid:3)(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:91)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:76)(cid:87)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:88)(cid:79)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:76)(cid:74)(cid:74)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:89)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:76)(cid:74)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:75)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:88)(cid:79)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:81)(cid:3) (cid:72)(cid:91)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:87)(cid:68)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:76)(cid:85)(cid:70)(cid:88)(cid:80)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:86)(cid:73)(cid:76)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:69)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:84)(cid:88)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:92)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:73)(cid:79)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:88)(cid:79)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:88)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3) (cid:80)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:3) (cid:70)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:79)(cid:92)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:73)(cid:88)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:17)(cid:3) (cid:55)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:73)(cid:79)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3) (cid:90)(cid:68)(cid:86)(cid:3) (cid:70)(cid:68)(cid:85)(cid:85)(cid:76)(cid:72)(cid:71)(cid:3) (cid:82)(cid:88)(cid:87)(cid:3) (cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3) (cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:82)(cid:73)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:182)(cid:86)(cid:3) (cid:39)(cid:76)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:86)(cid:3) (cid:82)(cid:73)(cid:3) (cid:49)(cid:88)(cid:85)(cid:86)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3) (cid:68)(cid:86)(cid:3) (cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:3) (cid:82)(cid:73)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:73)(cid:79)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3) (cid:72)(cid:91)(cid:72)(cid:85)(cid:70)(cid:76)(cid:86)(cid:72)(cid:86)(cid:3) (cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:73)(cid:73)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:89)(cid:82)(cid:79)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:87)(cid:68)(cid:182)(cid:71)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:38)(cid:68)(cid:93)(cid:88)(cid:68)(cid:69)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:58)(cid:68)(cid:85)(cid:71)(cid:3)(cid:90)(cid:75)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:3) (cid:75)(cid:76)(cid:74)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:89)(cid:72)(cid:79)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:83)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:17)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:55)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:92)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:71)(cid:88)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:85)(cid:86)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:40)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:43)(cid:68)(cid:80)(cid:3)(cid:38)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:38)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:72)(cid:81)(cid:3) (cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:69)(cid:82)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:73)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:79)(cid:88)(cid:71)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:73)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:76)(cid:82)(cid:88)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:70)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:86)(cid:70)(cid:79)(cid:82)(cid:86)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:86)(cid:88)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:79)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3) (cid:82)(cid:83)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:88)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:85)(cid:82)(cid:88)(cid:74)(cid:75)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:72)(cid:86)(cid:17)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:55)(cid:75)(cid:85)(cid:72)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:92)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:86)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:69)(cid:82)(cid:82)(cid:78)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:85)(cid:86)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:68)(cid:80)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:3) (cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:79)(cid:88)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:86)(cid:86)(cid:72)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:23)(cid:27)(cid:3)(cid:75)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:68)(cid:81)(cid:74)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3) (cid:72)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:92)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:89)(cid:72)(cid:87)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:71)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:85)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:41)(cid:88)(cid:85)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:3) (cid:87)(cid:82)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:73)(cid:76)(cid:70)(cid:3) (cid:58)(cid:68)(cid:85)(cid:71)(cid:16)(cid:69)(cid:68)(cid:86)(cid:72)(cid:71)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:86)(cid:15)(cid:3) (cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3) (cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3) (cid:11)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3) (cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:3) (cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:88)(cid:72)(cid:3) (cid:87)(cid:82)(cid:3) (cid:69)(cid:72)(cid:12)(cid:3) (cid:71)(cid:76)(cid:86)(cid:86)(cid:72)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:85)(cid:82)(cid:88)(cid:74)(cid:75)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:16)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:3) (cid:51)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3) (cid:54)(cid:68)(cid:73)(cid:72)(cid:87)(cid:92)(cid:3) (cid:41)(cid:82)(cid:85)(cid:88)(cid:80)(cid:17)(cid:3) (cid:55)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3) (cid:76)(cid:86)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:3) (cid:68)(cid:71)(cid:71)(cid:76)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3) (cid:87)(cid:82)(cid:3) (cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3) (cid:90)(cid:75)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:85)(cid:72)(cid:68)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:85)(cid:82)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:11)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:72)(cid:91)(cid:68)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:79)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:16)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:72)(cid:79)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:82)(cid:85)(cid:71)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:53)(cid:76)(cid:50)(cid:12)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:44)(cid:3) (cid:75)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:3) (cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:81)(cid:72)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:68)(cid:85)(cid:92)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:68)(cid:86)(cid:86)(cid:88)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3) (cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:55)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3) (cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3) (cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:72)(cid:81)(cid:3) (cid:68)(cid:83)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:85)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:79)(cid:79)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:48)(cid:86)(cid:3)(cid:40)(cid:87)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:68)(cid:87)(cid:75)(cid:17)(cid:3)(cid:3) Yours sincerely Interim Chief Medical Officer (cid:3)
See every Prevention of Future Deaths report matching East London NHS Foundation Trust, and how often a new one appears.
What would an alert for this have sent me? Search the full text
Free to try — the preview shows the real matches and how many arrived in the last 12 months. Your first email alert is free.
These reports are published by the Chief Coroner's office at judiciary.uk and are © Crown copyright. The text here is reproduced from the published PDF so it can be searched. If something on this page is wrong, or you are a person named in it and want it reviewed, email drcjar@gmail.com and we will act promptly.