Prevention of Future Deaths reports · 2022
Regulation 28 report to prevent future deaths, reference 2022-0183, written 17 Jun 2022. A coroner writes one of these when an inquest reveals a risk that could cause further deaths unless something changes.
| Date of report | 17 Jun 2022 |
|---|---|
| Reference | 2022-0183 |
| Deceased | Amanda Hesketh |
| Coroner | Chris Morris |
| Coroner area | Manchester South |
| Category | Alcohol, drug and medication related deaths |
| Source | judiciary.uk record · original PDF |
| Responses published | 2 |
Text extracted from the PDF text layer. Reproduced verbatim, including the scan's own layout.
REGULATION 28 REPORT TO PREVENT FUTURE DEATHS
THIS REPORT IS BEING SENT TO: 1)
Clarendon Road, Hyde, Cheshire, SK14 2AH; 2) Rt. Hon. Sajid Javid MP, Secretary of State for Health
and Social Care.
Donneybrook Medical Centre,
CORONER
I am Chris Morris, Area Coroner for Manchester South.
CORONER’S LEGAL POWERS
I make this report under paragraph 7, Schedule 5, of the Coroners and Justice Act 2009 and
regulations 28 and 29 of the Coroners (Investigations) Regulations 2013.
http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2009/25/schedule/5/paragraph/7
http://www.legislation.gov.uk/uksi/2013/1629/part/7/made
INVESTIGATION and INQUEST
On 27th August 2021, Alison Mutch OBE, Senior Coroner, opened an inquest into the death of
Amanda Hesketh who died on 28th January 2021 at Tameside General Hospital, Ashton-under-Lyne,
at the age of 53 years. The investigation concluded with an inquest which I heard on 6th and 7th June
2022, and which concluded with a Narrative Conclusion to the effect that Mrs Hesketh died as a
consequence of complications of her pain relief medication. There was no evidence to suggest Mrs
Hesketh misused her medication or took it otherwise than in accordance with prescribing directions
in the period leading to her death.
CIRCUMASTANCES OF THE DEATH
Mrs Hesketh had a complex health history which included breast cancer with lymph-node
involvement, following treatment for which she was left with severe, chronic pain. In 2019, Mrs
Hesketh developed a sacral sore following a hospital admission which compounded her pain further.
By this stage, Mrs Hesketh was prescribed a range of analgesic agents to try and relieve her pain in
the form of fentanyl patches, fluoxetine, tramadol, amitriptyline, gabapentin, and
diazepam. Individually, these medicines had been prescribed by specialists either from the Christie
Hospital or from Tameside General Hospital pain clinic.
Mrs Hesketh obtained these medicines over a number of years via repeat prescription from her GP
practice.
On 28th January 2021, Mrs Hesketh was brought to Tameside General Hospital by ambulance,
reporting diarrhoea and vomiting of a few days’ duration. The Middle Grade doctor who assessed
Mrs Hesketh considered it likely that she was suffering from gastroenteritis and arranged for her to
be admitted under the care of the medical team.
Whilst still in the Emergency Department, Mrs Hesketh was found unresponsive and could not be
resuscitated.
Following a post mortem examination and toxicological tests
concluded that Mrs Hesketh died as a consequence of combined toxicity of fentanyl, fluoxetine,
tramadol, amitriptyline, gabapentin and diazepam.
, Consultant Pathologist,
CORONER’S CONCERNS
During the course of the inquest the evidence revealed matters giving rise to concern. In my opinion
there is a risk that future deaths will occur unless action is taken. In the circumstances it is my
statutory duty to report to you.
The MATTERS OF CONCERN are as follows. –
1. Notwithstanding the actions the practice has taken in response to Mrs Hesketh’s death, it is
a matter of concern the partnership has yet to undertake or commission a systematic review
of all patients receiving repeat prescriptions of multiple analgesics and formulate individual
plans for each such patient;
To the Secretary of State for Health and Social Care
2. The court heard evidence from a General Practitioner as to difficulties patients encounter in
accessing services from specialist pain clinics with lengthy waiting lists often being
experienced. It is a matter of concern that patients being prescribed multiple analgesics
continue to receive such medicines on repeat prescription with often with little or no
specialist input;
3.
It is a matter of concern that GP practices who have a significant number of patients with
complex analgesia regimes do not universally engage practice pharmacists to complement
the knowledge of doctors and enhance the advice provided to patients.
ACTION SHOULD BE TAKEN
In my opinion action should be taken to prevent future deaths and I believe you and your
organisation have the power to take such action.
YOUR RESPONSE
You are under a duty to respond to this report within 56 days of the date of this report, namely by
12th August 2022. I, the coroner, may extend the period.
Your response must contain details of action taken or proposed to be taken, setting out the
timetable for action. Otherwise you must explain why no action is proposed
COPIES and PUBLICATION
I have sent a copy of my report to the Chief Coroner and to Birchall Blackburn Law on behalf of Mrs
Hesketh’s family. I have also sent copies of my report to Weightmans LLP on behalf of Tameside and
Glossop Integrated Care NHS Foundation Trust.
I have sent a copy of my report to the Care Quality Commission, Tameside Metropolitan Borough
Council and NHS Tameside and Glossop CCG who may find it useful or of interest.
I am also under a duty to send the Chief Coroner a copy of your response.
The Chief Coroner may publish either or both in a complete or redacted or summary form. He may
send a copy of this report to any person who he believes may find it useful or of interest. You may
make representations to me, the coroner, at the time of your response, about the release or the
publication of your response by the Chief Coroner.
Dated:
17th June 2022
Signature: Chris Morris HM Area Coroner, Manchester South.
2 responses published against this report on judiciary.uk. A response is a body's written reply to the coroner's concerns; publication is at the discretion of the Chief Coroner's office, so an absent response does not mean nobody replied.
From Neil O’Brien MP Parliamentary Under Secretary of State for Primary Care and Public Health 39 Victoria Street London SW1H 0EU Mr Christopher Morris HM Area Coroner Manchester South 1 Mount Tabor Street Stockport SK1 3AG 10 January 2023 Dear Mr Morris, Thank you for your letter of 17 June 2022 about the death of Mrs Amanda Hesketh. I am replying as Minister with responsibility for Primary Care and Public Health at the Department of Health and Social Care. Firstly, I would like to say how saddened I was to read of the circumstances of Mrs Hesketh’s death and I offer my sincere condolences to her family and loved ones. The circumstances your report describes are very concerning and I am grateful to you for bringing these matters to my attention. In preparing this response, Departmental officials have made enquiries with NHS England and the Care Quality Commission (CQC). In relation to your concern about General Practices engaging with practice pharmacists, you may wish to know that this Government has provided a high level of support and expectation in relation to pharmacists working in General Practice. Across England, General Practices are working together in Primary Care Networks (PCNs). One aspect of PCN work is supporting patients with structured medication reviews (SMRs), which are one of the PCN service requirements that commenced during 2020/21. Clinical pharmacists are best placed to carry out these reviews, and the Additional Roles Reimbursement Scheme (ARRS) provide PCNs with full reimbursement for clinical pharmacists amongst a variety of other roles. In addition, from October 2020 all PCNs are required to identify patients who would benefit from a SMR, specifically those in care homes, using potentially addictive pain management medication, on medicines commonly associated with medication errors, with severe frailty, or with complex and problematic polypharmacy, specifically those on 10 or more medications. In March 2022, NHS England updated the SMR and medicines optimisation service in the Primary Care Network Contract Directed Enhanced Service (DES), to expand the list of patients eligible for a SMR to include those on potentially (cid:3) (cid:68)(cid:71)(cid:71)(cid:76)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:71)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:79)(cid:79)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:82)(cid:88)(cid:83)(cid:86)(cid:29)(cid:3)(cid:82)(cid:83)(cid:76)(cid:82)(cid:76)(cid:71)(cid:86)(cid:30)(cid:3)(cid:74)(cid:68)(cid:69)(cid:68)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:82)(cid:76)(cid:71)(cid:86)(cid:30)(cid:3) (cid:69)(cid:72)(cid:81)(cid:93)(cid:82)(cid:71)(cid:76)(cid:68)(cid:93)(cid:72)(cid:83)(cid:76)(cid:81)(cid:72)(cid:86)(cid:30)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:93)(cid:16)(cid:71)(cid:85)(cid:88)(cid:74)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:49)(cid:43)(cid:54)(cid:3)(cid:40)(cid:81)(cid:74)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:51)(cid:38)(cid:49)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:76)(cid:87)(cid:88)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:42)(cid:72)(cid:81)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:51)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:85)(cid:78)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:72)(cid:3) (cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:79)(cid:73)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:79)(cid:76)(cid:74)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:51)(cid:38)(cid:49)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:84)(cid:88)(cid:76)(cid:85)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:17)(cid:3)(cid:36)(cid:71)(cid:71)(cid:76)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:39)(cid:40)(cid:54)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:73)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:51)(cid:38)(cid:49)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:84)(cid:88)(cid:76)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:89)(cid:82)(cid:79)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:54)(cid:48)(cid:53)(cid:86)(cid:3) (cid:71)(cid:72)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:51)(cid:38)(cid:49)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:79)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:83)(cid:75)(cid:68)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:83)(cid:68)(cid:70)(cid:76)(cid:87)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:51)(cid:38)(cid:49)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3) (cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:68)(cid:86)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:74)(cid:82)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:72)(cid:73)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:91)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:83)(cid:68)(cid:70)(cid:76)(cid:87)(cid:92)(cid:17)(cid:3)(cid:41)(cid:88)(cid:85)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:51)(cid:38)(cid:49)(cid:3) (cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:76)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:92)(cid:3)(cid:69)(cid:85)(cid:72)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:79)(cid:76)(cid:74)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:84)(cid:88)(cid:76)(cid:85)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:75)(cid:82)(cid:88)(cid:79)(cid:71)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:72)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:68)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:83)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:85)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:89)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:76)(cid:74)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:3)(cid:72)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:49)(cid:43)(cid:54)(cid:3)(cid:40)(cid:81)(cid:74)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:86)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:70)(cid:76)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:85)(cid:78)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:20)(cid:28)(cid:3)(cid:39)(cid:72)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:58)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:71)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:86)(cid:86)(cid:82)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:54)(cid:82)(cid:80)(cid:72)(cid:3) (cid:51)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:69)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:48)(cid:72)(cid:71)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:81)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:89)(cid:76)(cid:72)(cid:90)(cid:17)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:79)(cid:88)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:39)(cid:72)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:76)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:36)(cid:85)(cid:80)(cid:10)(cid:86)(cid:3) (cid:47)(cid:72)(cid:81)(cid:74)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:37)(cid:82)(cid:71)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:43)(cid:72)(cid:68)(cid:79)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:40)(cid:71)(cid:88)(cid:70)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:40)(cid:81)(cid:74)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:72)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:85)(cid:82)(cid:86)(cid:86)(cid:16)(cid:86)(cid:92)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:81)(cid:3) (cid:69)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:41)(cid:88)(cid:85)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:49)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:50)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:69)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:53)(cid:72)(cid:89)(cid:76)(cid:72)(cid:90)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:3)(cid:72)(cid:89)(cid:68)(cid:79)(cid:88)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:91)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:88)(cid:86)(cid:72)(cid:86)(cid:3) (cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:72)(cid:84)(cid:88)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:69)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:88)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:80)(cid:17)(cid:3)(cid:47)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:49)(cid:43)(cid:54)(cid:3)(cid:40)(cid:81)(cid:74)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:85)(cid:82)(cid:86)(cid:86)(cid:16)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:85)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:86)(cid:3) (cid:87)(cid:82)(cid:74)(cid:72)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:20)(cid:24)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:71)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:82)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:85)(cid:82)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:68)(cid:79)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3) (cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:89)(cid:76)(cid:72)(cid:90)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:17)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:76)(cid:80)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:76)(cid:72)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:79)(cid:82)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:80)(cid:3) (cid:86)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:88)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:69)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:89)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:76)(cid:70)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:88)(cid:79)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:68)(cid:79)(cid:3) (cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:49)(cid:43)(cid:54)(cid:17)(cid:3)(cid:50)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:78)(cid:72)(cid:92)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:3) (cid:87)(cid:82)(cid:82)(cid:79)(cid:78)(cid:76)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:79)(cid:83)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:72)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:69)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3) (cid:86)(cid:88)(cid:83)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:41)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:76)(cid:87)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:80)(cid:76)(cid:87)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:44)(cid:38)(cid:37)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:74)(cid:72)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:83)(cid:75)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:68)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:70)(cid:79)(cid:88)(cid:71)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:70)(cid:79)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:49)(cid:43)(cid:54)(cid:3)(cid:40)(cid:81)(cid:74)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:72)(cid:91)(cid:83)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:44)(cid:38)(cid:37)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3) (cid:68)(cid:83)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:85)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:70)(cid:79)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:89)(cid:76)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:72)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:72)(cid:72)(cid:71)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:83)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:17)(cid:3) (cid:3) (cid:44)(cid:3)(cid:75)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:79)(cid:83)(cid:73)(cid:88)(cid:79)(cid:17)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:68)(cid:81)(cid:78)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:69)(cid:85)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:92)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:49)(cid:40)(cid:44)(cid:47)(cid:3)(cid:50)(cid:10)(cid:37)(cid:53)(cid:44)(cid:40)(cid:49)(cid:3)
Donneybrook Medical Centre Clarendon Street Hyde Cheshire SK14 2AH Tel: 0161 368 3838 Email: gmicb-tameside.donneybrook@nhs.net 21" July 2022 HM Coroner's Office 1 MountTabor Street Stockport SKl 3AG Dear Sirs Re: Death of Amanda Carole Hesketh Thank you for your Regulation 28: Report to Prevent Future Deaths dated 22"' October2021 following the inquest into the very sad death of Amanda Carole Hesketh. You concluded her cause of death was as a consequence of complications of her pain relief medication. You also highlighted your concerns that a death of this type could occur again without further action from Donneybrook Medical Centre. Donneybrook Medical Centre and I take the health and safety of our residents very seriously and I very much share your desire to prevent any such recurrence. I am grateful to you for bringing your findings to my attention and I set out below the steps that have taken place, and will be taking place, on the issues you raise. 1. We have utilised the help from of the Medicines Optimisation Team at the GMICB (previously CCG) to assist, categorise and priorotise patients receiving repeat prescriptions of multiple analgesics. 2. A search was undertaken looking at patients on multiple analgesia, to identify who had already been reviewed and who had not. 3. From the searches these patients were categorised into categories or risk and urgency: Red- Urgent, this would include no reviews on multiple analgesia including schedule 2 controlled drugs (Morphine, Fentanyl or Oxycodone). Amber- This would include no reviews on multiple analgesia including pentinoids, Gabapentin or Pregabalin. Green- This would include no review on multiple analgesia to include paracetamol, codeine and Nsaids. 4. In additional, all patients identified in the search who have already had a review within the last 12 months will be checked, quality of the review and any instructions or call backs noted. If necessary they will be added into the Red/ Amber/Green urgency categories for a further review. The date for their next review will be added to the diary in line with recommendations. 5. Once the searches had been completed and patient groups identified a clinical meeting was held with a presentation of patients on the red priority list and a plan has been put in place to review these patients. 6. The red priority patients are in the process of being reviewed, the target for the red priority list is for it to be completed by the end of August 2022. 7. A plan has been put in place to introduce a limitation on how many months prescriptions can be given before a patient's next review; this is 3 months in the red priority, 6 months in the amber priority and 12 months in the green. Once a review is due the prescription clerk will highlight this then an appointment will be automatically made with the GP for further review. 8. Safety netting has been put in place to ensure the various risk groups will always be reviewed going forward - collating each patient's last review date and their next review date. Searches will be run every month to identify any new patients who will need adding to this group 9. The practice will recruit a pharmacist who will support this work and while the recruitment is ongoing locum agency staff will be employed. 10. Patients on the amber list are currently being reviewed with the green list will being reviewed by in-house pharmacist provision. I hope that we have provided you with the necessary assurances, with these medicines management changes, in relation to your concerns. Please contact me if you require any further information or if I can assist further in anyway. Kind Regards Operations Manager
See every Prevention of Future Deaths report matching Alcohol, drug and medication related deaths, and how often a new one appears.
What would an alert for this have sent me? Search the full text
Free to try — the preview shows the real matches and how many arrived in the last 12 months. Your first email alert is free.
These reports are published by the Chief Coroner's office at judiciary.uk and are © Crown copyright. The text here is reproduced from the published PDF so it can be searched. If something on this page is wrong, or you are a person named in it and want it reviewed, email drcjar@gmail.com and we will act promptly.