William Marson

Regulation 28: Report to Prevent Future Deaths  

Purpose 

The  purpose  of  this  document  is  to  outline  the  actions  that  will  or  have  been  implemented  to 
address  the  Matters  of  Concern  identified  by  Ian  Singleton,  Assistant  Coroner  for  Wiltshire  and 
Swindon; as an outcome of the inquest into the death of Mr William Edward Marson.  

Background 

An investigation was held into the death of William Edward  Marson who was a resident at Sutton 
Veny House Nursing Home during 2015. The Assistant Coroner determined as an outcome of hearing 
witness evidence at the inquest that there were several areas of concern, these included: 

  The staff on duty had not been adequately trained if at all in the use of the ventilator. 
  The staff were not aware of the existence of a User’s Manual or its location. 
  The  information  printed  off  from  the  User’s  Manual  did  not  include  details  of  how  to 
determine whether the ventilator was functioning correctly or how to recognise and rectify 
faults.   

The  Assistant  Coroner  therefore  determined  that  further  action  needed  to  be  initiated  by  Sutton 
Veny House Nursing Home to ensure the safety of residents in the future.  

This  document  therefore  outlines  the  current  position  and  actions  that  would  be  initiated  in  the 
event that a resident required either specialist equipment or interventions to support their medical 
condition or care needs in the future.  

Current Position  

There  are  currently  no  residents  within  the  home  who  require  assisted  ventilation  or  other 
equipment that could be categorised as outside of the normal range that one would expect to find 
within a Nursing Home.  

The home also has a new Home Manager who understands the importance of ensuring that the staff 
within  the  home  attain  the  requisite  level  of  clinical  competence  required  to  deliver  safe  and 
effective care to residents. 

The  Home  Manager  regularly  monitors  and  audits  the  standard  of  care  delivery  against  a  suite  of 
specified corporate audits to ensure that high quality care is maintained.  

The  Home  Manager  in  collaboration  with  other  members  of  the  Sutton  Veny  House  team  has 
developed  an  ethos  of  continuous  quality  improvement  to  ensure  that  all  aspects  of  care  are 
reviewed on a regular basis. Team members are encouraged to make recommendations on areas for 
improvement and actively participate in supporting implementation into practice.   

The quality and comprehensiveness of the resident’s initial and  ongoing assessment and  care plan 
documentation has been improved. The Deputy Manager audits the contents of these documents on 
a monthly basis and also advises and supports her registered nurse colleagues in the development of 
their skills in this area. 

The  workforce  establishment  and  skill  mix  within  the  home  has  been  reviewed,  revised  and 
membership of the team has been refreshed.  

 Team members are encouraged to participate in further development of their knowledge and skills 
and update training / education. There are several initiatives within the home to support knowledge 
and  skill  development 
lead 
responsibility  for  a  specialist  area  of  clinical  interest,  Display  of  Education  Topic  of  the  Month 
information,  apprenticeships,  Care  Certificate  and  NVQ  training  for  care  team  members  as  well  as 
online and delivered mandatory / statutory training. All team members receive regular supervision 
and monitoring, support and feedback relating to their work performance.  

individual  registered  nurse  team  members  assuming 

including 

Future Process for a Resident Requiring Specialist Intervention.   

In  the  event  of  a  resident  either  being  admitted  or  unexpectedly  requiring  specialist  intervention 
then the following process would be initiated:   

  A  comprehensive  assessment  of  the  stability  of  the  resident’s  medical  condition,  the 
feasibility of meeting their care and specialist intervention management needs safely within 
the home environment would be conducted.  

  A  medical  management  plan  would  be  established  with  the  GP  or  the  resident’s  specialist 
medical consultant detailing the parameters for safe working associated with the specialist 
intervention, trigger alert factors and associated escalation plan.  

  The  GP  would  be  requested  to  flag  on  their  system  that  the  resident  was  receiving  a 
specialist intervention to alert other members of the practice and / or Out of Hours service if 
they receive a call from the home for advice or assistance.  

  A detailed care plan outlining the care and management of the resident and any equipment 
relating  to  the  specialist  intervention  would  be  formulated  which  would  also  include  the 
parameters for registered nurse and care team member’s involvement in the management 
of  the  resident.  This  care  plan  would  also  include  sign  posting  information  to  the  relevant 
resources available to the practitioner to support safe management of the resident.    

  The  resident  would  not  be  admitted  until  all  appropriate  team  members  had  received 
training in the use of the equipment. This would include normal use of the equipment, hints 
and tips for addressing minor faults, contact details if there was a major problem with the 
equipment  and  contingency  arrangements  to  keep  the  resident  safe  during  a  major 
equipment failure event.  
If the resident was already residing in the home then a risk assessment would be conducted 
to  ascertain  the  safety  measures  that  would  need  to  be  implemented  to  support  the 
resident  whilst  the  team  were  trained.  This  may  include  the  resident  having  one  to  one 
support from a specialist until such time as the team were trained and deemed competent.  
  A named specialist would be identified to support team members until they were competent 

 

and confident in the use of the specialist equipment. 

  Evidence  based  clinical  competencies  associated  with  the  management  and  use  of  the 
equipment would be adapted and adopted for use with the specific resident and utilised for 
assessing the competence of individual team members.   

  A  list  of  team  members  authorised  to  operate  the  equipment  or  manage  the  specific 
specialist  intervention  would  be  formulated  and  displayed  in  the  Nurses  Station  and  the 
Managers  Office  to  provide  easy  access  to  this  information  for  other  team  members  or 
health care professionals from the wider healthcare community.   

  24  hour  contact  details  for  specialist  support  would  be  obtained  and  documented  in  the 
resident’s  Care  Plan  and  Room  Folders  as  well  as  on  the  residents  Care  Docs  record.  If 
appropriate this information may also be attached to the equipment in use.   

   An  on  call  rota  of  senior  team  members  familiar  with  the  use  of  the  equipment  would  be 
established to support more junior team members with queries, issues or support in the use 
of the equipment. 

  A user friendly version of the equipment manual as well as the full manual would be devised 
and  team  members  would  be  notified  of  the  location  of  these  documents.  The  location  of 
this  information  would  also  be  documented  on  the  residents  electronic  and  hard  copy 
records.  

  The settings or range of settings would be clearly displayed in the residents room folder and 
an  associated  record  signature  sheet  for  checking  the  settings  would  be  formulated  and 
placed in the residents room or if required in an equipment specific folder in the residents 
room.   

  A risk assessment would be devised and a copy placed in the resident’s room folder as well 

as in the homes main risk assessment folder. 

  Policies and procedures relating to the use of the equipment would be formulated if there 
were no generic ones from the manufacturer of the equipment that could be adapted and 
adopted for use within the home.   

  Clinical  best  practice  evidence  would  be  sourced  and  displayed  on  the  Homes  Education 

Board and may also be supplied to individual team members if deemed appropriate.  

  All  team  members  would  be  encouraged  to  raise  any  concerns  or  issues  they  had 
encountered with use of the equipment in the regular team meetings, handover sessions or 
directly with the Home Manager.  

  The Home Manager in partnership with senior clinical colleagues within the team as well as 
relevant members of the medical team, equipment supplier representative, the resident and 
family  would  monitor  and  conduct  regular  reviews  and  revisions  to  the  residents 
management  to  ensure  that  the  resident  continued  to  receive  safe  and  effective 
management and care delivery.   

Process Implementation 

It is anticipated that implementation of this process will serve to prevent a repeat of the issues and 
address  the  concerns  that  have  been  raised  by  the  Assistant  Coroner  for  Wiltshire  and  Swindon 
associated  with  the  care  that  Mr  William  Edward  Marson  received  during  the  evening  of  the  18th 
June 2015.  

As  an  organisation,  Avon  Care  Home  is  committed  to  providing  excellent  care  and  is  disappointed 
that during the events of that evening the care of Mr Marson did not meet the high standards that 
are expected for the group’s residents.  

The  learning  from  this  incident  will  be  shared  with  the  Home  Managers  from  all  the  homes 
associated  with  the  group  at  a  Home  Managers  meeting  scheduled  for  the  14th  December  2016. 
Immediately after this meeting it will be expected that the process detailed above is communicated 
and  implemented  across  all  Avon  Care  Homes.  A  process  checklist  and  flow  chart  will  also  be 
formulated for use to support the future planning for any resident requiring specialist intervention 
or management who may be admitted into any of the group’s homes.  

The flow chart will be displayed within each home in a suitable location for easy access to all senior 
team members as a quick and simple reference relating to the process. Copies of the checklist will be 
made available to all Home Managers following the Home Managers meeting in December.